別記様式(第20条関係)
入　札　書
年　　月　　日
大崎地域広域行政事務組合
管理者　　　　　　　　　　様

住所
商号又は名称
代表者役職
氏名　　　　　　　　　印
代理人氏名　　　　　　　　　印
　　大崎地域広域行政事務組合建設工事執行規則を守り，下記金額をもって請負したいので入札いたします。
記
　1　工事番号
　2　工事名
　3　工事場所
十	億	千	百	十	万	千	百	十	壱	
円也	
											
　4　入札金額　　　

億	千	百	十	万	千	百	十	壱	
円也	
										
　5　入札保証金　

(備考)代理人が入札する時は，代理人の氏名を併記し，当該代理人が押印すること。