様式第１号
年　　月　　日
（工事執行者）　　様

統括監督員氏名　　　　　　印

工事の変更（一時中止）について

大崎地域広域行政事務組合請負工事監督規程第１２条第１項及び第２項の規定に
より下記のとおり報告します。

記

１	工事番号及び工事名	第　　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事	
２	工事場所		
３	請負代金額		
４	受注者		
５	工期	平成２０年１０月１０日から平成２０年１０月１０日まで	
６	中止期間	成　２０年１０月１０日から平成２０年１０月１０日まで
１０日間	
７	変更工期	２０　　年１０月１０日から平成２０年１０月１０日まで
１０日間	
８　工事の変更（一時中止の理由）	
	主任監督員	監督員	
			
注）１　工事の変更の場合は（一時中止）を，一時中止する場合は変更を実線で消すこと。
　　２　工事の変更に伴う工期延長は７の欄に記入すること。