様式第４号
年　　月　　日
（工事執行者）　　様

統括監督員氏名　　　　　　印

工期延長願（工事着手延期願）に対する意見について

大崎地域広域行政事務組合請負工事監督規程第１６条の規程により下記のとおり
報告します。

記

１	工事番号及び工事名	第　　　　　号
工事	
２	工事場所		
３	請負代金額		
４	受注者		
５	工期	平成２０年１０月１０日から平成２０年１０月１０日まで	
６	延期期日	完成期日　平成２０年１０月１０日（　　日間）	
７　意見	
	
	主任監督員	監督員	
			
注） 工期延長願の場合は（工事着手延期願）を，工事着手延期願の場合は工期延長願を実線で消すこと。