様式第５号
年　　月　　日
（工事執行者）　　様

統括監督員氏名　　　　　　印

工事目的物の損害等について

大崎地域広域行政事務組合請負工事監督規程第１９条の規程により下記のとおり
報告します。

記

１	工事番号及び工事名	第　　　　　号
工事	
２	工事場所		
３	請負代金額		
４	受注者		
５	工期	平成２０年１０月１０日から平成２０年１０月１０日まで	
６	延期期日	完成期日　平成２０年１０月１０日（　　日間）	
調査結果	７	被害原因		
	８	被害規模		
	９	被害概算額		
意見等	10	発生防止措置の適否		
	11	修復の可能性		
	12	修復費用		
	13	その他		
	主任監督員	監督員