様式第３号（第８条関係）
通　　　　勤　　　　届
（　年　月　日提出）　
任命権者
　　　　　　　　　　様	勤務公署名		
	所在地		
職名		氏名	　	
現住所		
大崎地域広域行政事務組合職員の給与の支給に関する規則第８条の規定に基づき，通勤の実情を届け出ます。	
届出の理由（該当する□にレ印を付する。）
□　新規（□異動に伴う通勤経路又は方法の変更の場合）
□　住居の変更
□　通勤経路又は方法の変更
□　運賃等の負担額の変更　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（届出の理由が生じた日）
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

□回数券等を使用して交通機関等を利用する区間がある交代制勤務に従事する職員等	平均１ケ月当たりの通勤所要回数	算　　出　　式
回（　　　　　　　　　　）	
順路	通勤の
方法の別	区　　　　　分	距離	所要時間	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備　　考	
１		住居から（　　経由）　　まで	㎞					
２		　　　　（　　経由）　　まで						
３		　　　　（　　経由）　　まで						
他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間等		総通勤距離	㎞	
		総所要時間	分	
条例第12条第３項又は第４項の適用を受ける職員（新幹線鉄道等利用者）
□１　異動等に伴い，通勤が困難になったことにより新幹線鉄道等を利用することとなった職員
□２　単身赴任手当を受給していた職員で，配偶者と同居し通勤が困難となったことにより新幹線鉄道等を利用することとなった職員	
※現勤務公署への異動発令月日	年　　月　　日	※異動等前の住居への入居年月日	　年　　月　　日	
※異動等の直前の住居		※現住居への入居月日	　年　　月　　日	
新幹線鉄道等利用者の新幹線鉄道等を利用しない場合の通勤の経路及び方法	
順路	通勤の方法の別	区　　　　分	距離	所要時間	備　　　　考	
１		住居から（　　経由）　　まで	㎞	分		
２		住居から（　　経由）　　まで	㎞	分		
３		住居から（　　経由）　　まで	㎞	分		
他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間		総通勤距離	㎞	
		総所要時間	分	
確認及び決定欄（提出者は記入しないこと）　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日受理	
該当条項	□条例第12条第１項第１号
□条例第12条第１項第２号
　□　支給規則第11条の２第３項（通勤所要回数　回）
□条例第12条第１項第３号（支給規則第11条　□第１号　□第２号　□第３号）
　□　支給規則第11条の２第３項（通勤所要回数　回）
□条例第12条第３項
□条例第12条第４項	
通勤方法	普通交通機関等	自　　動　　車　　等	新幹線鉄道等	
	１箇月当たりの運賃等相当額	使用距離	条例第12条第２項第２号の額　①	支給規則第11条の２第３項該当の場合	（①－②）
の　　額	１箇月当たりの
特別料金等１／２相当額	
				通勤所要回数	①の50／100の額　②			
	円	㎞	円	回	円	円	円	
	通勤手当の額	４月	円	10月	円	支給の開始等

　　　　年　　月　　日から	
		５月	円	11月	円		
		６月	円	12月	円		
		７月	円	１月	円		
		８月	円	２月	円		
		９月	円	３月	円		
　条例第12条及び支給規則の規定に基づき，上記のとおり確認し決定する。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　職　　　　氏　名　　　　　　　　	決裁欄						

記入上の注意
　１　「通勤方法の別」欄には，通勤の順路に従い徒歩，自転車，○○線，○○新幹線等の別を記入する。
　２　「乗車券の種類」欄には，定期券（６箇月），10枚綴り回数券，優待乗車券等の別を記入する。
　３　「左欄の乗車券の種類」欄には，定期券（６箇月）の価額，10枚綴り回数券の額等乗車券の応ずる額を記入する。
　４　「備考」欄には，定期券を持たない理由，回数券の片道及び月間の使用回数等を記入する。
　５　往路と復路が異なる場合は，「備考」欄にその旨と理由を記入する。
　６　通勤の実情に変更がある場合は，変更内容に関係のない事項の記入を省略することができる。
　７　※欄は，新幹線鉄道等利用者のうち，□１にレ印を付した職員のみ記入する。

通勤経路の略図（経路朱書）