別記様式（第３条関係）
配偶者同行休業承認申請書
（任命権者）
　　　　　　　　　　　　様

　下記のとおり申請します。	申請日　　　　　　　　年　　月　　日　　
申請者　所属　　　　　　　　　　　　　　
　　　　職名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　	
１　申請の区分	　□配偶者同行休業　（２，３及び４に記入）
　□期間の延長　　　（２，３及び５に記入）□（再度の延長）	
２　申請に係る配偶者	(１)　氏名	
	
	(２)　職業	
	
		申請時の所属先の名称(所在地)	
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	(３)　外国滞在事由	
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		外国滞在中の所属先の名称(所在地)	
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		外国滞在事由の継続する期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
３　職員及び配偶者の外国滞在中の住所(居所)	
	
４　申請期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
５　延長の期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
	既に配偶者同行休業をしている期間	
年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで
うち，期間の再度の延長の場合における　　　　　　　　　　　当初の配偶者同行休業の期間　　　　年　　月　　日まで	
６　備考	
	
（注）①　この申請書には，配偶者の滞在事由及び期間が確認できる書類を添付すること。
　　　②　期間の再度の延長を請求する場合には，「２　申請に係る配偶者」欄の「外国滞在事由」欄の最上欄の括弧内に，当該延長が必要な事情を記入すること。
③　「３　職員及び配偶者の外国滞在中の住所（居所）」欄は，申請時点で未定の場合には「未定」と記入し，申請期間の初日の前日までに外国滞在中の住所（居所）を定め，届け出ること。
　　　④　「６　備考」欄には，以前に配偶者同行休業をしている場合における当該配偶者同行休業の内容（配偶者の外国滞在事由，休業期間），配偶者同行休業の期間を初めて延長する場合における当該配偶者同行休業の期間の延長を申請する理由その他任命権者が承認の可否を判断するに当たって必要な事項を記入する。
　　　⑤　該当する□にはレ印を記入すること。
※任命権者記入欄
受付年月日	年　　月　　日	□承認　□不承認	
決裁年月日	年　　月　　日		
決裁欄	申請者所属	人事主管課	

条例第６条の２の規定による管理者の認定　認定日　　年　　月　　日　□ 不認定　□ 不要