様式第5号(第30条関係)
　(A票：亡失損傷課保管)
A	課長	補佐	係長	係	物品亡失損傷報告書	管財担当	

						
	品名	所属コード	備品番号	大分類	中分類	小分類	購入年月日	購入金額	
									
	事故の概要及びてん末	
	主管所属長の意見	
	上記の物品を亡失・損傷しましたので報告します。
年　　月　　日　
　　事務局　会計課長　　　　　　　　　　　様
物品管理者　　　　　　　　　　　　　　　	
(亡失損傷課保管)　

　(B票：会計課保管)
B	会計課長	補佐	係長	係	物品亡失損傷報告書		

	品名	所属コード	備品番号	大分類	中分類	小分類	購入年月日	購入金額	
									
	事故の概要及びてん末	
	主管所属長の意見	
	上記の物品を亡失・損傷しましたので報告します。
年　　月　　日　
　　事務局　会計課長　　　　　　　　　　　様
物品管理者　　　　　　　　　　　　　　　	
(会計課保管)　　　

　(C票：事務局総務課保管)
C	総務課長	補佐	係長	係	物品亡失損傷報告書		

	品名	所属コード	備品番号	大分類	中分類	小分類	購入年月日	購入金額	
									
	事故の概要及びてん末	
	主管所属長の意見	
	上記の物品を亡失・損傷しましたので報告します。
年　　月　　日　　　　
　　事務局　会計課長　　　　　　　　　　　様

物品管理者　　　　　　　　　　　　　　　	
(事務局総務課保管)