様式第１号(第８条関係)
個人情報ファイル簿
１　登録年月日	　	２　登録番号	　	
３　実施機関名	　	
４　個人情報ファイルの名称	　	
５　個人情報ファイルが利用に
供される事務をつかさどる
組織の名称	　	
６　個人情報ファイルの利用目的		
７　収集時期	□新規　□継続　□定期(　　　　　　　　　　)　□随時	
８　記録項目	(1)　戸籍的事項	□氏名　　　　□住所　　　　□性別　　　　□生年月日　　□国籍
□本籍　　　　□続柄　　　　□婚姻歴　　　□　　　　　　□	
	(2)　経歴事項	□学歴　　　　□職業　　　　□職歴　　　　□資格　　　　□賞罰
□　　　　　　□　　　　　　□　　　　　　□　　　　　　□	
	(3)　身体的事項	□障害状況　　□健康状況　　□傷病状況　　□　　　　　　□
□　　　　　　□　　　　　　□　　　　　　□　　　　　　□	
	(4)　資産事項	□資産状況　　□収入状況　　□納税状況　　□取引状況　　□
□　　　　　　□　　　　　　□　　　　　　□　　　　　　□	
	(5)　その他	□個人番号　　□電話番号　　□公的扶助　　□趣味　　　　□
□　　　　　　□　　　　　　□　　　　　　□　　　　　　□	
９　記録範囲		
10　記録情報の収集方法	□本人
□本人以外	□実施機関内　□他の実施機関（　　　　）
□国，独立行政法人等，他の地方公共団体又は地方独立行政法人
□民間団体・私人
□その他（　　　　）	
11　要配慮個人情報の有無	□無　□有	
12　記録情報の経常的提供先	□無　□有	□実施機関内　□他の実施機関（　　　　）
□国，独立行政法人等，他の地方公共団体又は地方独立行政法人
□民間団体・私人
□その他（　　　　）	
13　開示請求等を受理する組織
　　の名称及び所在地		
14　訂正及び利用停止に関する
　　他の規定による特別の手続		
15　個人情報ファイルの種別	□条例第２条第５項第１号に該当（電算処理ファイル）
規程第８条第９項に該当するファイル　□有　□無	
	□条例第２条第５項第２号に該当　（マニュアル処理ファイル）	
備考