様式第２号(第９条関係)
個人情報業務登録簿(表)
1　登録年月日	　	2　登録番号	　	
3　個人情報取扱業務をつ
かさどる組織の名称	　	
4　個人情報管理責任者	　	
5　業務の名称	　	
6　業務の目的	　	
7　業務で取り扱う対象者	　	
8　収集の方法	□本人
□本人以外	(根拠)□法令等(　　　　　　)　□公知　□本人同意
　　　□他の実施機関　□審査会答申(　　年　月　日)	
9　収集時期	□新規　□継続　□定期(　　　　　　　　　　)　□随時	
　個人情報の内容	(1)　戸籍的事項	□氏名　　　　□住所　　　　□性別　　　　□生年月日　　□国籍
□本籍　　　　□続柄　　　　□婚姻歴　　　□　　　　　　□	
	(2)　経歴事項	□学歴　　　　□職業　　　　□職歴　　　　□資格　　　　□賞罰
□　　　　　　□　　　　　　□　　　　　　□　　　　　　□	
	(3)　身体的事項	□障害状況　　□健康状況　　□傷病状況　　□　　　　　　□
□　　　　　　□　　　　　　□　　　　　　□　　　　　　□	
	(4)　資産事項	□資産状況　　□収入状況　　□納税状況　　□取引状況　　□
□　　　　　　□　　　　　　□　　　　　　□　　　　　　□	
	(5)　その他	□個人番号　　□電話番号　　□公的扶助　　□趣味　　　　□
□　　　　　　□　　　　　　□　　　　　　□　　　　　　□	
11　要配慮個人情報の有無	□無　□有	(根拠)□法令等(　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　□本人同意　□審査会答申(　　年　月　日)	
12　業務開始・終了時期	□継続　□新規(　　　　　　　)　□終了(　　　　　　　)	
13　記録形態	□文書　□電磁媒体　□その他	
14　業務の委託	□無　□有	(種別)□業務委託　□その他（　　　　　　）
(委託先)	
15　目的外利用
　　利用先課名	□無　□有	(根拠)□法令等(　　　　　　)　□本人同意　□公知
　　　□審査会答申(　　年　月　日)
(利用先)　　　　　　　(業務名)
(利用情報)	
16　外部提供
　　外部提供先	□無　□有	(根拠)□法令等(　　　　　　)　□本人同意　□公知
　　　□審査会答申(　　　年　月　日)
(提供先)　　　　　　　(業務名)
(提供情報)	
備考	　	

登録内容の変更履歴(裏)
変更年月日
(答申年月日)	変更項目名	変更前	変更後	
　	□収集方法
□内容
□目的外利用
□外部提供	　	　	
　	□収集方法
□内容
□目的外利用
□外部提供	　	　	
　	□収集方法
□内容
□目的外利用
□外部提供	　	　	
　	□収集方法
□内容
□目的外利用
□外部提供	　	　	
　	□収集方法
□内容
□目的外利用
□外部提供	　	　	
　	□収集方法
□内容
□目的外利用
□外部提供	　	　	
備考