様式第４号（第13条関係）

保有個人情報開示決定通知書

大○○第　　　　　号　
年　　　月　　　日　

　　　　　　様

大崎地域広域行政事務組合議会　
議　長　　　　　　　　　　　

　　　　年　月　日付けで開示請求のあった保有個人情報については，大崎地域広域行政事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第25条第１項の規定により，次のとおり開示することに決定したので通知します。
開示する保有個人情報の内容		
開示する保有個人情報の利用目的		
保有個人情報の開示の実施方法		
保有個人情報の開示の日時及び場所	日時	　　　　年　　月　　日　　　　時　　分から	
	場所		
写しの送付の準備に要する日数及び送付に要する費用	準備に要する日数		
	送付に要する費用（見込額）		
担当部署	　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　	
備　　考		
　（注意）
　１　指定された日時が都合の悪いときは，あらかじめ担当部署に御連絡ください。
　２　開示を受ける際には，この通知書を提示するとともに本人であることを証する書類を提示又は提出してください。
　３　代理人が開示を受ける際は，２の書類のほか本人の代理人であることを確認するために必要な書類を提示又は提出してください。