様式第11号（第16条関係）

保有個人情報の開示に係る意見書

年　　　月　　　日　　

　大崎地域広域行政事務組合議会議長　様

氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては，代表者名及び主たる
事務所又は事業所の所在地）　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで照会のあった保有個人情報の開示について，次のとおり意見を提出します。
開示請求に係る保有個人情報の内容		
開示に関しての御意見	□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。

(1)支障（不利益）がある部分

(2)支障（不利益）の具体的理由

連絡先