様式第13号（第18条関係）

保有個人情報の開示の実施方法等申出書

年　　月　　日　　

　大崎地域広域行政事務組合議会議長　　様

請求者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　大崎地域広域行政事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第29条第３項の規定により，次のとおり申出をします。
保有個人情報開示決定通知書の番号等	保有個人情報開示決定通知書の文書番号：
保有個人情報開示決定通知書の日付　　：　　　　年　　月　　日	
開示請求に係る保有個人情報の内容		
希望する開示の実施方法	□１　閲覧・視聴	□(1)　全部　□(2)一部（　　　　　　　　）	
	□２　写しの交付・複製物の供与	□(1)　全部　□(2)一部（　　　　　　　　）	
	□３　その他
　（　　　　　　）	□(1)　全部　□(2)一部（　　　　　　　　）	
開示の実施を希望する日	　　　　年　　月　　日　午前・午後	
写しの送付の希望の有無	□有：同封する郵便切手等の額　　　円
□無	
備　　考		
　（注意）
　１　各欄に必要事項を記入し，該当する□にレを記入して下さい。