様式第14号（第20条関係）

保有個人情報訂正請求書

年　　月　　日　　

　大崎地域広域行政事務組合議会議長　　様

請求者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　大崎地域広域行政事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第33条第１項の規定により，次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日	　　　　年　　月　　日	
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報	保有個人情報開示決定通知書の文書番号：
保有個人情報開示決定通知書の日付　　：　　　　年　　月　　日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の内容

訂正請求の趣旨及び理由	（趣旨）

（理由）

本人確認等
（「本人の状況等」及び「代理人であることを証する書類」は，代理人が請求する場合のみ記載してください。）	訂正請求者	□本人　□法定代理人　□任意代理人	
	請求者本人確認書類	□運転免許証　□健康保険被保険者証
□個人番号カード又は住民基本台帳カード
□在留カード又は特別永住者証明書
□その他（　　　　　　　　　　　）	
	本人の状況等	１　本人の状況
　□未成年者（　年　月　日生）　□成年被後見人
　□任意代理人委任者
２　本人の氏名
３　本人の住所又は居所
４　本人の電話番号	
	代理人であることを証する書類　　　　	１　法定代理人
　□戸籍謄本　□登記事項証明書　
　□その他（　　　　　　　　　　）
２　任意代理人
　□委任状　□その他（　　　　　　　　　　）	
備　　考		

　（注意）
　１　各欄に必要事項を記入し，該当する□にレを記入して下さい。
　２　請求の際は，運転免許証等本人であることを確認するために必要な書類の提示又は提出が必要です。郵送により請求する場合は，本人確認書類の写し及び住民票の写しを同封してください。
　３　代理人が本人に代わって請求する場合は，２の書類のほか本人の代理人であることを確認するために必要な書類の提示又は提出が必要です。郵送により請求する場合は，本人確認書類の写し，住民票の写し及び代理人であることを証する書類の写しを同封してください。

　この欄は記入しないで下さい。
請求者等確認欄		
担当部署	電話番号　　　　　　	
備　　　　　考