様式第17号（第22条関係）

保有個人情報訂正決定等期限延長通知書

大○○第　　　　　号　
年　　　月　　　日　

　　　　　　様

大崎地域広域行政事務組合議会　
議　長　　　　　　　　　　　

　　　　年　月　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については，大崎地域広域行政事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第36条第２項の規定により，次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
訂正請求に係る保有個人情報の内容		
大崎地域広域行政事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第36条第１項に規定する決定期間	　　　　年　　月　　日から

　　　　年　　月　　日まで	
延長後の期間	　　日（訂正決定等の期限　　　　年　　月　　日）	
延長の理由		
担当部署	　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　	
備　　考