様式第19号（第24条関係）

保有個人情報提供先への訂正決定通知書

大○○第　　　　　号　
年　　　月　　　日　

　　　　　　様

大崎地域広域行政事務組合議会　
議　長　　　　　　　　　　　

　　（管理者等）に提供している次の保有個人情報については，大崎地域広域行政事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第34条の規定により訂正を実施しましたので，同条例第38条の規定により，通知します。
訂正請求に係る保有個人情報の内容		
訂正請求者の氏名等保有個人情報を特定するための情報	（氏名，住所等）	
訂正請求の趣旨		
訂正決定をする内容及び理由	（訂正内容）

（訂正理由）

担当部署	　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　	
備　　考