様式第４号（第17条の３関係）
時間外勤務，休日勤務，夜間勤務及び宿日直勤務命令簿兼時間外勤務手当等整理簿
　　　　年　　　　月分		勤務課（署）		職　名		氏　名		
勤　　　　務　　　　命　　　　令	勤　務　時　間　等　確　認	勤　　務　　の　　区　　分	
命令権者印　	直接監督者印	勤務命令月日	勤務命令時間	従事業務内容	従事者印	勤務命令時間	従事者印	直接監督者印	命令権者印　	時間外勤務	振替等	休日勤務	夜間勤務	宿直勤務	日直勤務	
			うち休憩時間			うち休憩時間													
			始期	終期			始期	終期													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
　備　考１　この様式は，定年前再任用短時間勤務職員以外の職員について使用すること。
　　　　２　振替等により，時間外手当（25／100）の支給の必要が生じた場合には，「勤務命令日」を「勤務日」と読み替えるとともに，命令権者等の押印は不用となる。