様式第５号（第17条の３関係）
時間外勤務，休日勤務，夜間勤務及び宿日直勤務命令簿兼時間外勤務手当等整理簿（定年前再任用短時間勤務職員等，育児短時間勤務職員等）
　　　年　　　月分	勤務課（署）		職　名		氏　名		
	正　　規　　の　　勤　　務　　時　　間								
	曜日	勤　　務　　時　　間	勤務時間数	１週間の正規の勤務時間数
　時間			
	日	　時　分から　　時　分まで	時間				
	月	　時　分から　　時　分まで	時間				
	火	　時　分から　　時　分まで	時間				
	水	　時　分から　　時　分まで	時間				
	木	　時　分から　　時　分まで	時間				
	金	　時　分から　　時　分まで	時間				
	土	　時　分から　　時　分まで	時間				

勤　　　　務　　　　命　　　　令	勤　務　時　間　等　確　認	勤　　務　　の　　区　　分	
命令権者印　	直接監督者印	勤務命令月日	勤務命令時間	従事業務内容	従事者印	勤務命令時間	従事者印	直接監督者印	命令権者印　	時間外勤務	振替等	休日勤務	夜間勤務	日直宿直勤務	
			うち休憩時間			うち休憩時間													
			始期	終期			始期	終期													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
			　時　分	　時　分			　時　分	　時　分													
　備　考１　この様式は，定年前再任用短時間勤務職員等又は育児短時間勤務職員等について使用すること。
　　　　２　振替等により，時間外手当（25／100）の支給の必要が生じた場合には，「勤務命令日」を「勤務日」と読み替えるとともに，命令権者等の押印は不要となる。