様式第１号（第３条関係）

公文書開示請求書

　　年　　月　　日
様

　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人その他の団体にあっては，事務所又は事業所の所在地，名称及び代表者の氏名）　

　　大崎地域広域行政事務組合情報公開条例第５条第１項の規定により，次のとおり公文書の開示を請求します。

請求する公文書の内容	（公文書の件名又は知りたいと思う事項について具体的に記入してください。）	
請求に関する連絡先	　電話番号

　（請求者が法人その他の団体の場合）

　担当者　所属　　　　　　　　氏名	
公文書の開示方法の区分	１　閲覧・視聴　　２　写しの交付・複製物の供与
３　１及び２	
　この欄は記入しないでください。
公文書の件名	（　　　　）年度	
担当課（部署）	電話番号　　　　　　内線　　　　　	
開示の実施方法	１　閲覧・視聴
２　写しの交付・複製物の供与（内容：　　　　　　　　）