様式第１号（第５条関係）
大崎ふるさとづくり基金助成金交付申請書

年　　月　　日

大崎地域広域行政事務組合
管理者　　　　　　　　　　様

申請者　 団体名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

年度において下記のとおり事業を実施しますので，助成金の交付について関係書類を添えて申請します。
記

事業名称		
開催期日		
開催場所		
主催		
事業趣旨･目的	

	
後援等(予定)先	
	
助成申請額	円	
参
加
者	対　　象		
	人　　員	人	費用徴収	無　・　有（　　　　　円）
徴収目的：入場料・参加料・その他（　　　　　　　　　）	
◆問い合わせ・書類送付先　　　  住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　                  
電話番号　　　　　　                      　
◆添付するもの
１　事業予算書
２　実行委員会体制について確認できる資料
３　これまでの地域活動について
４　計画実行後の活動計画書
５　その他必要な書類等

添付資料

事　業　予　算　書

申請団体：

【収入】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
項目	金額	説明	
みちのくの宝島大崎助成金		助成対象経費の１/２以内で管理者が認める額（千円未満は切り捨てる。）	

			
			
合計			

【支出】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
項目	金額	説明	
助成対象経費	事業に直接
要する経費
・事務費				

					

					

					
	その他				
					
助成対象外経費				
				
合計			
助成対象経費合計