様式第４号（第８条関係）
助成事業等実績報告書

年　　月　　日
大崎地域広域行政事務組合
管理者　　　　　　　　　　様

申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　年　　月　　日付け大崎広域指令第　　号で交付決定通知のあった　　年度大崎ふるさとづくり基金事業について，下記のとおり実施したので，大崎ふるさとづくり基金運用要綱第８条の規定により関係書類を添えて報告いたします。

記

事業名称		
開催期日		
開催場所		
主催		
事業概要	

	
参加者	人　　員	人	費用徴収	無　・　有（　　　　　円）
徴収目的：入場料・参加料・その他（　　　　　　　　　）	

◆添付するもの
１　事業決算書
２　その他管理者が必要と認める書類（写真等を含む。）

添付資料

事　業　決　算　書

申請団体：

【収入】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
項目	金額	説明	
みちのくの宝島大崎助成金			

			
			
合計			

【支出】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
項目	金額	説明	
助成対象経費	事業に直接
要する経費
・事務費				

					

					

					
	その他				
					
助成対象外経費				
				
合計			
助成対象経費合計