様式第１号

一般廃棄物処理手数料後納申請書

年　　月　　日　　

大崎地域広域行政事務組合
　管理者　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　大崎地域広域行政事務組合一般廃棄物処理手数料後納要綱第５条の規定により，一般廃棄物処理手数料の後納について別紙一般廃棄物処理手数料後納に係る保証承諾書を添えて申請いたします。

記

　１　期間　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

　２　搬入先
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　

別紙
年　　月　　日　　

大崎地域広域行政事務組合
　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

一般廃棄物処理手数料後納に係る保証承諾書

　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　が一般廃棄物処理手数料の後納申請を行うにあたり，万一一般廃棄物処理手数料に係る債務の履行を怠った場合は，一般廃棄物処理手数料等の一切の債務を弁済することを保証いたします。

保証人　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　※　備考
　　　保証人は実印を押印し，印鑑証明書を添付すること。