様式第15号（第９条関係）

年　　月　　日　　

　大崎地域広域行政事務組合
　　管理者　　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
℡　　（　　　　）　　　　―　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）

一般廃棄物処理業	廃止
変更	届	

　　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条の２第３項及び大崎地域広域行政事務組合廃棄物の処理及び清掃に関する規則第９条第１項の規定に基づき，関係書類及び図面を添えて届け出いたします。

記

許可年月日	　　　　年　　月　　日	許可番号	号	
廃止年月日	　　　　年　　月　　日	
休止期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
廃止（変更）した
事業の内容		
廃止（変更）の理由