様式第16号（第９条関係）

年　　月　　日　　

　大崎地域広域行政事務組合
　　管理者　　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
℡　　（　　　　）　　　　―　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）

浄化槽清掃業	廃止
変更	届	

　　浄化槽法第37条及び同法第38条並びに大崎地域広域行政事務組合廃棄物の処理及び清掃に関する規則第９条第２項の規定に基づき，関係書類及び図面を添えて届け出いたします。

記

許可年月日	　　　　年　　月　　日	許可番号	号	
廃止年月日	　　　　年　　月　　日	
休止期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
廃止（変更）した
事業の内容		
廃止（変更）の理由