様式第４号（第３関係）
保証書に係る受領書
年　　月　　日　　
大崎地域広域行政事務組合
管理者　　　　　　　　　　様
住所
氏名　　　　　　　　　　　印

　貴職から保証書(変更契約書がある場合には変更契約書を含む。)を領収したので，金融機関に返還すること及び今後，保証書の滅失，き損等につき一切の責任を負うことを約します。