様式第１１号

完成届

　　　年　　月　　日

大崎地域広域行政事務組合
管理者　　　　　　　　　　様

受注者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印

下記の工事が完成いたしましたので，工事請負契約書第３４条に基づきお届けします。

記

１　工事番号

２　工事名

３　工事場所

４　契約締結年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

５　工期　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　 年　　月　　日まで
６　請負代金額

億	
千	
百	
十	
万	
千	
百	
十	
壱	

円也	

７　工事完成の日　　　　　　　　　　年　　月　　日