様式第３号（第12条関係）

急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備
変電設備
蓄電池設備	設置（変更）届出書	

年　　月　　日　

　大崎地域広域行政事務組合
　　　　　　　消防署長　様

届出者　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火
対象物	所在地	電話　　　　　　　　	
	名称		用途		
設置場所	構造	場所	床面積	
		屋内（　　階），屋外	ｍ2	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届出設備	電圧	Ｖ	全出力又は蓄電池容量	ｋｗ　　　
ｋＷｈ	
	着工（予定）
年月日		竣工（予定）
年月日		
	設置の概要	種別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
			
主任技術者氏名		
工事施工者	住所	電話　　　　　　　　	
	氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　電圧欄には，変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　　　４　全出力又は蓄電池容量の欄には，急速充電設備，燃料電池発電設備，発電設備又は変電設備にあっては全出力を，蓄電池設備にあっては蓄電池容量（定格容量）を記入すること。
　　　５　届出設備の概要欄に書き込めない事項は，別紙に記載して添付すること。
　　　６　※印の欄は，記入しないこと。
　　　７　当該設備の設計図書を添付すること。