様式第１号
　　　　年　　月　　日　
住宅用防災警報器等特例適用願

大崎地域広域行政事務組合
　　　　　　　　消防署長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　願出者（関係者）電話
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記の防火対象物について，大崎地域広域行政事務組合火災予防条例第２９条の６の規定に基づき，住宅用防災警報器等の特例基準の適用を受けたいので願出ます。
記	
所在地		
名称		
構造・規模	　　　　　　造　　地上　　　階　　　　　　地下　　　階	
	　床面積　　　　　　㎡　　　　　延べ面積　　　　　　㎡	
設計者

住所・氏名	住所	電話
	
	氏名		
適用を受けるための措置理由	

	
※受付欄	※処理欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　防火対象物の案内図，配置図，各階平面図等関係図書その他の資料を必要
　　　　　に応じて添付して下さい。
　　　　３　※印欄には記入しないで下さい。