別記様式第2(第8条関係)
禁止行為の解除承認申請書

年　　月　　日　
　大崎地域広域行政事務組合
　　　　　　　消防署長　様

　　　　　　　　　　　　　申請者　電　話　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地		
	名称		
	用途		令別表第１	　（　　　）項	
解除を受けようとする場所	階		階の用途		
	名称		場所の用途		
	内部仕上		
解除を受けようとする行為	種類	　　　　　喫煙　　　　裸火使用　　　　危険物品持込	
	期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	内容		
	理由		
消防用設備等		
その他必要な事項		
※受付欄	　　上記承認する
　年　　月　　日　　
　　
大崎地域広域行政事務組合　　　　　　　
　　消防署長　　　　　　

　	

		
　備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入
すること。
　　　　３　承認申請場所の存する階の平面図（消防用設備等の設置箇所が明示されたもの。），承認申請部分の展開図，矩計図，仕上げ表，使用する設備，器具の仕様，危険物品の種別，数量，貯蔵取扱い方法等の図書を添付すること。
　　　　４　※印の欄は記入しないこと。