様式第４号（第12条関係）
ネオン管灯設備設置（変更）届出書

年　　月　　日　

　大崎地域広域行政事務組合
　　　　　　　消防署長　様

届出者　電　話　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　　	
	名称		用途		
届出設備	設備容量		
	着工（予定）	　　　年　　月　　日	竣工（予定）	　　　年　　月　　日	
	設備の概要		
工事施工者	住所	電話　　　　　　　　	
	氏名		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　届出設備の概要欄に書き込めない事項は，別紙に記載して添付すること。
　　　　４　※印の欄は，記入しないこと。
　　　　５　当該設備の設計図書を添付すること。