様式第５号（第12条関係）

水素ガスを充填する気球の設置届出

年　　月　　日　

　大崎地域広域行政事務組合
　　　　　　　消防署長　様

届出者　電　話　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
設置目的		
設置
場所	所在地		
	地上又は屋上の別		用途		立入禁止の方法		
設置請負者	住所	電話　　　　　　　　	
	氏名		
監視人氏名	他　　　　　名　　	
設置期間	掲揚	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
	けい留	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
充填又は作業の方法		
構　　　造	気　　球	型		直径		材質		
				体積		厚さ		
	掲揚綱	材質		太さ		
	電飾	電球の定格電圧		灯数		配線方式	直列・並列	
		電線の種類		
支持方法	掲揚		その他
必要事項		
	けい留				
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　※印の欄は，記入しないこと。
　　　　４　付近図，掲揚及びけい留状況図，電飾結線図（電飾を付設するものに限る。）を添付すること。