様式第11号（第14条関係）
洞 道 等 届 出 書（新規・更新）
　　　　年　　月　　日　
　大崎地域広域行政事務組合
　　　　　　　消防署長　様
届出者　電　　話
事業所名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
代表者氏名　　　　　　　　　　	
設置者	法人の名称		
	代表者氏名		
洞道等の名称		
設置の場所	起点		
	終点		
	経由地		
その他必要事項		
※　　　受　　　付　　　欄	※　　　経　　　過　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　※印欄は，記入しないこと。
　　　　３　洞道等の経路図，設置されている物件の概要書，火災に対する安全管理対策書，その他必要な図書を添付すること。