別記様式第１（第４条関係）
表示マーク交付（更新）申請書

　　年 　　月 　　日
大崎地域広域行政事務組合
消防署長  様

申請者　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　下記のとおり「防火基準適合表示要綱」に基づき，表示マーク（□　金・□　銀）
　　の交付（更新）を受けたいので申請します。
記	
防火対象物	所在地		
	名　　　称		
	用　　　途		※令別表第一（　　　）項	
	収容人員		管理権原	□	単一権原・□　複数権原	
	構造・規模	　　　　　　造　地上　　　　階　地下　　　　階	
		床面積　　　　　　㎡　　延べ面積　　　　　　㎡	
交付年月日	　　　　　年　　月　　日	交付番号		
　添付書類　
　　
　　	□	防火対象物（防災管理）点検報告書（写）
□	防火対象物（防災管理）点検の特例認定通知書（写）
□	消防用設備等点検結果報告書（写）
□	定期調査報告書（写）
□	製造所等定期点検記録表（写）	
特記事項	
	
※受付欄	※　　経　過　欄	

	
備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ4とすること。
　　　２　※の欄は，記入しないこと。
　　　３　□印のある欄については，該当の□印にレを付けること。