別記様式第６（第１０条関係）
表示制度対象外施設申請書
　　年 　　月 　　日

大崎地域広域行政事務組合
消防署長  様

申請者　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　下記のとおり表示制度対象外施設通知書の交付を受けたいので申請します。

記	
防火対象物	所在地		
	名　　　　　　称		
	用　　　　　　途		※令別表第一（　　　）項	
	構造・規模	　　　　　造　地上　　　　階　　地下　　　　　階	
		床面積　　　　　　㎡　　　延べ面積　　　　　　㎡	
　添付書類　
　　
　　	□	防火対象物（防災管理）点検報告書（写）
□	防火対象物（防災管理）点検の特例認定通知書（写）
□	消防用設備等点検結果報告書（写）
□	定期調査報告書（写）
□	製造所等定期点検記録表（写）	
※受付欄	※　　経　過　欄	

	
備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ4とすること。
　　　２　※の欄は，記入しないこと。
　　　３　表示基準に適合していることを証明するために，必要と認められる資料を添付する
　　　　こと。
　　　４　□印のある欄については，該当の□印にレを付けること。