別記様式第１号（第９条関係）
消防用設備等設置計画書
年　　月　　日
大崎地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　消防署長　様
届出者　住所
氏名
電話
下記第一の防火対象物に，下記第二の消防用設備等を消防法の規定により設置します。	
第一	工事場所地名地番		建築物名称
又は仮称		
	設計者住所・氏名
（担当者）		用途		
	工事施行者住所・氏名
（担当者）		着工予定
年月日	・  ・	
	工事種別	建築物	新築・増築・改築・移転・修繕・模替・用変	竣工予定
年月日	・  ・	
		消防用設備等	新設・増設・改修・移設・その他（　　　）			
	項目／階層	階	階	階	階	階	合計	
	申請床面積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
	申請以外面積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
	合計	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
	収容人員	名	名	名	名	名	名	
	無窓階判定	普通・無窓	普通・無窓	普通・無窓	普通・無窓	普通・無窓		
	用途							
第二	設置する消防用設備等	消火設備	警報設備	避難設備	消防用水	消活施設	その他	
								
※	受　付　欄	令第８条関係		棟判定		
		令第３２条関係		令別表第一		
備考　１　棟ごとに提出してください。
２　数値は，小数点第３位以下を切り捨てとし，小数点第２位までを記入してください。
３　設計者住所・氏名及び工事施行者住所・氏名は，設計及び工事に係る担当者について記入してください。
４　別記様式第２号「普通階・無窓階算定書」，案内図，求積図，各階平面図，立面図，断面図，仕上げ表その他消防署長が必要と認める図書を添付してください。
５　※印の欄は，記入しないでください。