様式第５号（第12条関係）
危険物製造所等の化学名変更届出書
　年　　月　　日　

　大崎地域広域行政事務組合消防長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　電話　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　　　	
	氏名		
設置場所		
設置の許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
危険物の化学名（指定数量）・
最大数量	変更前		指定数量の
倍数	　　　　倍	
	変更後			　　　　倍	
変更予定期日		
※受付欄	※　　　　　経　　　　　過　　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　化学名（指定数量）の記載については，当該危険物の指定数量が化学名の記載のみでは明確でない場合に，（　）をして該当する指定数量を記入すること。
　　　　４　※印の欄は，記入しないこと。