様式第９号（第12条関係）
危険物製造所等運営管理委任届出書
　　　　年　　月　　日　
　大崎地域広域行政事務組合消防長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　電話　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
委任を受けた者	住所	電話　　　　　　　　	
	氏名		
委任
した者	住所	電話　　　　　　　　	
	氏名		
設置場所		
製造
所等	製造所，貯蔵所，取扱所の区分		
	設置許可年月日	　　　　　年　　　月　　　日	設置許可番号	第号	
	設置の完成年月日	　　　　　年　　　月　　　日	完成検査番号	第号	
委任等の内容		
※受付欄	※　　　　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　※印欄は記入しないこと。