様式第１号（第12条関係）
危険物	仮貯蔵
仮取扱い	承認申請書	
年　　　月　　　日　
大崎地域広域行政事務組合消防長　様

申請者
住所　　　　　　　　　　（電話　　　　　）　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
危険物の所有者，管理者又は占有者	住所	
電話　　　（　　　）　　　　	
	氏名		
仮貯蔵・仮取扱いの場所	所在地・
名称	
	
危険物の類，品名及び最大数量	
	指定数量の倍数	倍	
仮貯蔵・仮取扱いの方法	

仮貯蔵・仮取扱いの期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　日間	
管理の状況	

現場管理責任者	住所	
緊急連絡先　　　（　　　）　　　　	
	氏名		
仮貯蔵・仮取扱いの理由及び期間経過後の処理	
	
その他必要事項		
※　受付欄	※　経過欄	※　手数料欄	
	承認年月日
承認番号		
備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　案内図，配置図，平面図，構造図その他関係書類を添付すること。
　　　４　※印の欄は，記入しないこと。