様式第６号（第１２条関係）
危険物製造所等使用休止・再開届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　大崎地域広域行政事務組合消防長　様

　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　電話　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　
設置者
	住　所	
　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏　名		
設　置　場　所		
製造所等の別		区　　分		
許可年月日		許可番号		
危険物の類・
品名及び数量		指定数量の　　　　　倍	
休止予定
年月日		再開（予定）
年月日		
休止又は再開
　 の理由		
＊　　受　付　欄	＊　　　　経　　　過　　　欄	

		
　　　備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。
　　　　　　２　＊印の欄は，記入しないこと。