様式第７号（第12条関係）
危険物製造所等名称等変更届出書
　　　　年　　月　　日　
　大崎地域広域行政事務組合消防長　様
届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　電話　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
製造所等の別		区分		
設置許可年月日		設置許可番号		
設置者住所	変更前		
	変更後		
設置者氏名	変更前		
	変更後		
設置場所	変更前		
	変更後		
※受付欄	※　　　　　経過欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　※印欄は記入しないこと。