様式第８号（第12条関係）
危険物製造所等災害発生届出書
　　　　年　　月　　日　
　大崎地域広域行政事務組合消防長　様
届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　電話　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
製　　　造　　　所	設置者	住所		
		氏名		
	設置場所		
	製造所等の別		
	許可年月日		
	許可番号		
災　害　の　状　況	発生年月日時刻		
	焼損又は損壊
の程度		
	損害見積額		
	死者数		
	発生の原因及び拡大の状況		
	処理の概要		
※受付欄	※　　　　　経　　　　　過　　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　この届出書には災害現場の見取図を添付すること。
　　　　３　※印欄は記入しないこと。