様式第９号（第13条関係）

水　道	断
減	水　届　出　書	

年　　月　　日　

　大崎地域広域行政事務組合
　　　　　　　消防署長　様

届出者　電　話　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
断減	水予定日時	自
至	
断
減	水区域		
工事場所		
理由		
現場責任者氏名		
その他必要な事項		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人又は組合にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　※印の欄は，記入しないこと。
　　　　４　断，減水区域の略図を添付すること。