様式第７号（第13条関係）

煙火	打上げ
仕掛け	届出書	

年　　月　　日　

　大崎地域広域行政事務組合
　　　　　　　消防署長　様

届出者　電　話　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
目的		
日時		
場所		人出予想人員	人	
請負業者	所在地		
	名称	電話　　　　　　　　	
仕掛	打上	氏名		
		現場責任者	氏　名　　　　　　　　　（　　歳）	従事者	人	
の状況	煙火の種類
及び数量		
	内容		
その他必要事項		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　※印の欄は，記入しないこと。
　　　　４　その他必要な事項欄には，届出者の連絡方法，消火準備その他必要事項を記入すること。
　　　　５　打上げ，仕掛け場所及びその周囲の略図を添付すること。