様式第６号（第13条関係）

火災とまぎらわしい煙又は火炎を発生するおそれのある行為の届出書

年　　月　　日　

　大崎地域広域行政事務組合
　　　　　　　消防署長　様

届出者　電　話　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
発生予定日時	自
至	
発生場所		
燃焼物品及び数量		
目的		
その他必要事項		
行為場所の略図	
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　その他必要な事項欄には，消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　　４　※印の欄は記入しないこと。