様式第10号（第13条関係）

消防活動上支障ある行為等の届出書

年　　月　　日　

　大崎地域広域行政事務組合
　　　　　　　消防署長　様

届出者　電　話　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
予定日時	自
至	
場所		
内容		
制限区分		
現場責任者氏名		
その他必要な事項		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　内容の欄には，道路工事，出店区域等の内容を記入すること。
　　　　４　※印の欄は，記入しないこと。
　　　　５　区域の略図を添付すること。